青神县城乡居民社会养老保险参保登记表

姓名

性别

出生日期

一 寸

免 冠

白 底

彩 照

（身份证号码）

手机：

卡号：

户籍所在地址

四川省青神县西龙镇      村    组

户籍性质

填表日期：年月日

重症残疾

□是□否

残疾证编号

个人缴费

档次标准

□100元 □200元□300元□400元□500元□600元□700元

□800元□900元□1000元□1500元□2000元□3000元

缴费类型

□ 按年缴费（元）

□ 中断年限补缴（标准元，年数年，金额元）

□ 一次性补缴（标准元，年数年，金额元）

缴费总金额合计：元

二代身份证复印件

正面粘贴处

二代身份证复印件

背面粘贴处

自愿参保，补缴无政府补贴。

参保人：

年月日

村（居）委会意见：

经办人：

年月 日（签章）

乡（镇）初核意见：

情况属实

经办人：

年月日（签章）

县城乡居保中心复核意见：复核人：

                     年   月   日（签章）