生育服务证领取表

□ 夫妻（含再婚夫妻）生育第二个子女的；

姓名

民族

出生日期

身份证号码

婚姻状况

户口性质

是否

独生子女

女方

□是 □否

男方

□是 □否

户籍地

现居住地

联系电话

女方

男方

现有子女情况（含再婚夫妻再婚前子女）

姓名

性别

出生年月

出生地

身份证号码或出生医学证明编号

生父姓名

生母姓名

孕育情况

拟怀孕时间（计划怀孕但尚未怀孕对象）

预计生育时间（已怀孕对象）

怀孕时间

年 月

预产期

年 月

申明

以上情况属实，如有虚假或隐瞒，愿承担由此产生的一切法律责任。

抄写:

男方签名 年 月 日 女方签名 年 月 日