母婴保健遗失补办申请报告（样本）

青神县卫生计划生育局：

###取得的《母婴保健技术服务资格证书》（编号：############），因#######（说明具体原因）而遗失，已于****年**月**日在****报纸发布了遗失申明，特申请补办。

                                                                ###妇幼保健院（公章）

                                                                     年 月 日