青神医保：多维度发力 夯实医保家庭医生签约服务

2020年以来，青神县医保局以县委县政府整合县域13家公立医疗机构成立青神医院集团为契机，实施“一个总额，超支不补，结余留用”的县域紧密型医共体医保支付方式改革，充分发挥医保经济杠杆引领作用，近年来在医保家庭医生签约服务如何与持续推进医共体建设和分级诊疗机制有机结合方面进行了探索，具体做法得到社会肯定，取得了一定的社会效益。

加强机构建设，夯实服务基础。青神医院集团成立县域慢病管理中心，统一调度安排该县的高血压、糖尿病、痛风、慢性阻塞性肺病的管理工作、家庭医生签约服务团队的业务培训和开展季度、年度考核评估；整合青神医院集团成员单位药品采购管理，在牵头医院青神县人民医院设立慢病药品集中采购专员负责集团慢病药品的目录制定、药品采购配送工作。同步在牵头医院、8家乡镇（社区）卫生院和38家行政村设立“两病”药品专柜49个，建立慢病患者药品配送服务点；将38家行政村卫生室纳入医保定点服务管理，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）实施乡村一体化管理，开展医疗服务、医保保障、慢病管理服务，让参保患者“足不出村”即可享受医疗保障服务。

畅通服务渠道，提升服务能力。将部分医保经办服务下沉乡镇（社区），方便参保患者通过就近办理享受门诊慢特病待遇；及时向新办理慢特病的参保患者宣讲慢病签约服务相关政策，将有意愿的慢特病患者纳入慢病签约管理；积极将国家和省际联盟集采药品目录纳入慢特病签约服务药品目录范围，实时动态更新青神县慢特病保障药品目录，让慢特病患者及时享受安全价廉的药品；抽调县级医疗机构的专科医生组建了10支专家服务团队，实行“一队包一乡”的对口帮扶管理政策，对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的家庭医生签约服务团队开展业务培训和业务指导，全面提升基层家庭医生签约服务队员的综合服务能力。

实施分级管理，提升签约保障。根据患者疾病状态实行“三色三级”（绿色-村，黄色-乡，红色-县）管理，按疾病发病稳定情况实施县-乡-村三级管理，让服务“跟踪”到家、管理“定位”到人，建立个性化预警机制，切实体现个性化签约服务。畅通“绿色”通道建立转诊机制，严格实施分级诊疗，开通“两病”健康直通车，开展重点人员巡回诊疗管理服务，强化便捷服务对签约患者的渗透。联系省市慢病管理专家到医院集团对家庭医生签约服务团队成员开展慢病管理知识培训，提升服务团队总体水平；每季度组织慢病管理依从性差、管理效果不到位的患者开展针对性指导和集中宣教，提升慢病患者的自我管理能力和主动参与意愿。

完善指标评价，提升服务质效。由医保部门会同卫健部门围绕工作短板协同制定评价指标下发青神医院集团，年初医院集团依据家庭医生签约服务考核细则，进一步明确细化指标，确保服务到位、指导到位、细化落实到位。开展季度评价和季度情况通报、及时开展运营情况分析，针对发现问题讨论形成工作机制，并在下次例行评价时进行重点关注评价，确保工作落实。加强青神医院集团内部制度建设规范管理，以目标为导向，紧紧围绕管理制度建设、签约数量、有效履约、服务效果、满意度五个方面开展绩效考核，依据考核情况确定考核等次，同时依据考核等次，按比例拨付家庭医生个性化签约服务医保基金，形成工作成效转换机制，实现基金使用与成果的有效衔接。

通过建立多维度的工作保障机制，通过签约服务引导参保群众首选基层医疗机构就诊，使基层医疗机构的就诊率不断提升，医保家庭医生签约服务率进一步巩固。截至2024年底，高血压、糖尿病的签约率分别由90.67%和81.33%提升到91.25%和86.25%，以“两病”为主诊断的住院率分别由0.96%和1.35%降低到0.44%和1.06%。基层医疗机构门诊人次出现持续稳步增长，提高了参保患者对基层医务人员和基层医疗机构的满意度和信任度；家庭医生团队严格执行政策、规范服务，能有效提升参保人政策知晓率和健康素养；医保家庭医生签约服务对高血压、糖尿病规范化管理率的提升有明显帮助，能有效提升参保群众的幸福感、体验感和获得感；年度签约患者的医疗费用负担较非签约患者低，医保基金与个人自付均低于全市平均水平（年度次均费用低50多元），结余基金实现医院集团留用；医保家庭医生签约服务政策对如何实现基金的医保、医疗机构、参保患者的共管、共治、共享为医保基金的高效使用探索出了一条行之可通的有效路径。